Humboldt-Universität zu Berlin - Berliner Institut für empirische Integrations- und Migrationsforschung (BIM)

Gesundheitsbezogene Herausforderungen und Infrastrukturen

Beitrag zum BIM-Paper vom 25.3.22 über die Folgen des Kriegs in der Ukraine für Migration und Integration / Langversion

Von Dana Abdel-Fatah, Prof. Dr. Ulrike Kluge, Judith Köhler und Simon Ruhnke


Der Krieg in der Ukraine und die daraus resultierende hohe Zahl flüchtender Menschen wirft für die Gesundheitsforschung und -versorgung erneut Fragen nach der Verzahnung zwischen politischen, juristischen, sozialen, psychologischen und medizinischen Praktiken und Infrastrukturen auf.

Diese gilt es kurz- und mittelfristig genauer zu beleuchten, um eine bestmögliche Gesundheitsversorgung, präventive Angebote und darüber hinaus eine gesundheitliche Integration der aus der Ukraine Flüchtenden zu ermöglichen.

Im Moment schauen wir dabei reflexartig auf die Erfahrungen aus 2015/2016, vergleichen und extrapolieren. Im Zentrum der kurzen Situationsbeschreibung und -analyse des Feldes Gesundheit stehen daher die folgenden Fragen:


• Was ist in der aktuellen Situation vergleichbar mit damals und worin unterscheiden sich aktuelle Flucht- und Ankunftssituationen mit Blick auf Zugang, Qualität und Finanzierung gesundheitlicher Versorgung?

• Welche Praxiserfahrungen und wissenschaftlichen Befunde aus 2015/2016 und den Folgejahren begründen aktuell relevante gesundheitspolitische Handlungsempfehlungen und entsprechend notwendige Entwicklungen in Praxis und Forschung?


Dabei sind die vergleichenden Überlegungen erste explorative Annäherungen, da die aktuelle Krisensituation für die Gruppe der Geflüchteten aus der Ukraine infolge des Krieges seit wenigen Wochen besteht. Es zeigt sich, dass die sich unterscheidenden gesellschaftlichen, gesetzlichen und politischen Rahmenbedingungen zu anderen Praxen und Infrastrukturen beitragen werden. So lässt sich bereits jetzt anhand politischer und gesellschaftlicher Willensbekundungen und daraus folgenden Empfehlungen, Gesetzesentwürfen und Handlungen erkennen, dass sich eine andere Entwicklung als 2015 anzubahnen scheint.

So soll die Krankenversorgung der Geflüchteten nach einer gemeinsamen Stellungnahme der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) “schnell und unbürokratisch sichergestellt” (GMK, 2022) werden. Aber auch auf Praxisebene entsteht ein anderes Bild als 2015/2016: Aktuell gibt es beispielsweise in Berlin ein hohes Engagement der ehrenamtlich tätigen Zivilgesellschaft, aber auch ein sehr schnell tätig werdendes Netz von Professionellen und Institutionen. So hat die Kassenärztliche Vereinigung Berlin ihre Mitglieder aufgefordert, sich bei Bereitschaft zur (aktuell teilweise noch unentgeltlichen) Versorgung zu melden und auf ihrer Website bereits Kontakte von über 500 ärztlich und therapeutisch tätigen Kolleg:innen verlinkt.[1]

Generell ist nicht nur in einschlägigen NGOs und spezialisierten Versorgungsprojekten, sondern auch in den Regelversorgungsstrukturen ein großes Engagement sowie große Offenheit und Vernetzungsbereitschaft für eine gelingende Akut- und Langfristversorgung zu beobachten.

Die große Hilfsbereitschaft ist auch in den BIM-affiliierten praxisbezogenen Arbeitsstrukturen in Berlin zu beobachten. Beispielsweise haben sowohl Kolleg:innen aus der psychosozialen und medizinischen Versorgung als auch russisch- und ukrainischsprachige Studierende und Personen aus anderen Berufsfeldern unsere Versorgungsstrukturen TransVer und ZIPP[2] in den letzten Wochen kontaktiert, um ihre Kompetenzen und Ressourcen anzubieten. Während es 2015/2016 nicht umsetzbar schien, die psychotherapeutischen Versorgungslücken für aus Syrien Geflüchtete zu schließen, indem z.B. jede(r) Psychotherapeut:in eine geflüchtete Person in Behandlung nehmen würde, scheinen derartige solidarische Strukturen aktuell realistischer als zuvor.

Über dieses kurzfristig organisierte freiwillige Engagement hinaus soll die gesundheitliche Grundversorgung der aus der Ukraine geflüchteten Bevölkerung mittelfristig im Rahmen des Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG, Art. 4 und 6) abgedeckt werden. Jedoch zeigt die Forschung der letzten Jahre, dass für eine effiziente Integration der Geflüchteten in das Gesundheitssystem nicht allein die Finanzierung, sondern auch die Gestaltung des Zugangs zu zugesicherten Leistungen von großer Bedeutung ist. Diese bleibt nach aktueller Regelung weitestgehend den zuständigen Sozialämtern auf Landes- und Kommunalebene überlassen, was einen regulativen Flickenteppich zur Folge hat.

Mehrere Studien legen hier nah, dass die 2016 in einigen Ländern und Kommunen eingeführte Abwicklung der Gesundheitsversorgung über eine elektronische Gesundheitskarte (eGK, vergleichbar der gängigen Krankenkassenkarte) diverse Vorteile gegenüber dem herkömmlichen System hat, bei dem Geflüchtete vor jeder benötigten Gesundheitsleistung das zuständige Sozialamt aufsuchen müssen, um einen Behandlungsschein zu beantragen. So führt der Zugang zu einer eGK zu einer Verringerung von Stigmatisierung von geflüchteten Patient:innen, einer Senkung bürokratischer Hürden, einer höheren Wahrscheinlichkeit einer bedarfsgerechten Versorgung und einer verringerten psychologischen Belastung der Patient:innen.

Angesichts dieser Vorteile für geflüchtete Patient:innen und Behandelnde, die sich auch in unserer Praxiserfahrung in Berlin gezeigt haben, sowie in Hinblick auf die zu erwartenden Mehrbelastung von Behörden und des Gesundheitssystems im Kontext des Krieges in der Ukraine sollte eine flächendeckende und einheitliche Einführung der eGK in Betracht gezogen werden. Aber nicht nur der vereinfachte administrative Zugang, sondern auch der Umfang der in Anspruch zu nehmenden Leistungen, sollte zeitnah und ohne die vom AsylbLG impliziert Einschränkungen zugänglich sein.

Das Ineinandergreifen der noch immer anhaltenden pandemischen Lage und der aktuellen Krisensituation aufgrund von Krieg und Flucht stellt die Gesundheitsstrukturen vor eine doppelte Herausforderung. Nur rund ein Drittel aller Ukrainer:innen sind nach Angaben der WHO vollständig gegen COVID-19 geimpft.[3]

Die beengten Verhältnisse sowie physische und psychische Belastungen vor und setzen Betroffene während der Flucht zudem einer erhöhten Ansteckungsgefahr aus. Aber auch nach Ankunft in Deutschland bleibt das Risiko angesichts  steigender Inzidenz, sinkender Einschränkungen in Deutschland und erhöhten Infektionsraten in gemeinschaftlichen Geflüchtetenunterkünften hoch.

Daher sind die vom Gesundheitsministerium angekündigten niedrigschwelligen Impfangebote, sowie die Bereitstellung ukrainischsprachiger Informationsmaterialien[4] zu begrüßen. Zugleich gilt es auch psychoneuroimmunologische Faktoren im Hinblick auf ein potentiell geschwächtes Abwehrsystems der Geflüchteten zu berücksichtigen und diesbezügliche Faktoren sowohl bei Aufklärungsgesprächen im Vorfeld der Impfungen als auch bei der Nachsorge zu berücksichtigen.

Bei aller berechtigten Aufmerksamkeit, die der Prävention von COVID-Erkrankungen zu Teil wird, sollte jedoch zum einen auch Impfangebote zur Bekämpfung sonstiger Infektionskrankheiten, wie beispielsweise Masern, ausgebaut werden. Diesbezügliche Impfraten sind in der Ukraine seit Jahren rückläufig. Zum anderen sollte die Stigmatisierung Geflüchteter als Infektionstreiber in jedem Fall vermieden werden. Vielmehr sind aus der Ukraine Geflüchtete, die in der Vergangenheit nur einen stark eingeschränkten Zugang zu Impfstoffen hatten, angesichts der Öffnungsstrategie der Bundesregierung als besonders gefährdet zu verstehen.

Mit Blick auf die psychosoziale und psychiatrische Gesundheitsversorgung zeigt eine unserer Studien aus 2017 anhand qualitativer Interviews mit Psychotherapeut:innen, mit welchen strukturellen Hürden diese sich in der ambulanten Arbeit mit geflüchteten Patient:innen konfrontiert sehen. Als zentrale Schwierigkeiten wurden in der Vergangenheit die folgenden Aspekte benannt:

  • Sicherstellung der Finanzierung der psychotherapeutischen Versorgung: Diese zentrale Forderung, die von spezialisierten Einrichtungen, wie z.B. den psychosozialen Zentren seit Jahren benannt wird, behält weiterhin Aktualität (Deutsches Ärzteblatt, 2022). Zugleich ist zu hoffen, dass der aufenthaltsrechtliche Titel nach AufenthG §24 und die daraus folgenden gesundheitlichen Leistungen nach AsylbLG Art. 6 dazu beitragen werden, dass qualitativ hochwertige Versorgung der Regelversorgung uneingeschränkt in Anspruch genommen werden kann, anders als dies für diverse Gruppen der aus Syrien Geflüchteten für lange Zeit der Fall war. Auf Seiten der Versorgungsstrukturen ist zu beobachten, dass viele Einrichtungen in den letzten Jahren bereits in Teilen eine interkulturelle Öffnung und Professionalisierung bezüglich der Versorgung Geflüchteter durchlaufen haben (Penka et al., 2015; Heinz & Kluge, 2020). Das entbindet allerdings nicht von der Notwendigkeit zusätzlicher finanzieller Mittel für den dazu notwendigen weiteren Auf- und Ausbau von adäquaten Versorgungs- und Vernetzungsstrukturen (Deutsches Ärzteblatt, 2022)
  • Umgang mit Fragen unsicherer Lebensbedingungen der Patient*innen im psychotherapeutischen Behandlungsraum: Die Lebensbedingungen und gesellschaftlichen Partizipationschancen werden auch in der aktuellen Situation einen entscheidenden Einfluss auf die psychische Gesundheit der Flüchtenden haben. Je weniger bürokratische und diskriminierende Restriktionen hier durch die Gesetzgebung entstehen, desto eher können potentiell traumatisierende Erfahrungen infolge von Flucht und Vertreibung aufgefangen, retraumatisierende Erfahrungen verringert und für das Verarbeiten von Verlusten, Kriegsfolgen und den daraus resultierenden Ohnmachtsgefühlen, Ängsten und psychischen Belastungen notwendige und sichere (Behandlungs-) Räume ermöglicht werden.
  • Fehlende Vernetzung unter den niedergelassenen Therapeut:innen: Aufgrund der in den letzten Jahren zunehmenden Vernetzung zwischen psychosozialen, gemeindepsychiatrischen, ambulanten und stationären Einrichtungen der Regelversorgung, Initiativen und NGOs können wir heute im Vergleich zu 2015/2016 auf breitere und gebündeltere Ressourcen zurückgreifen, die notwendig sind, um eine möglichst effektive Gesundheitsversorgung für geflüchtete Menschen sicherzustellen.
  • Gemeinsames Überwinden existierender Sprachbarrieren: Auch wenn diverse Initiativen und Petitionen in den letzten Jahren ein anderes Bewusstsein sowohl auf professioneller als auch politischer Ebene für die Notwendigkeit der Arbeit mit Sprachmittler*innen in der Gesundheitsversorgung etabliert haben, werden die diesbezüglich noch immer ungenügenden finanziellen und qualifikationsbezogenen Infrastrukturen im Bereich der Sprachmittlung erneut eine Herausforderung darstellen. Vor dem Hintergrund der aktuellen Fluchtmigration sollte eine reguläre Sprachmittlung von Anfang an mitgedacht werden und deren Finanzierung durch die Krankenkassen politisch eingefordert und gesetzlich verankert werden (Kluge et al., 2018)[5].


Trotz dieser nach wie vor bestehenden strukturellen Hürden tragen aktuelle Entwicklungen in Forschung und Praxis dazu bei, die psychosoziale, psychotherapeutische und psychiatrische Versorgung weiter zu verbessern. So können wir bereits auf eine Vielzahl diesbezüglicher empirischer Befunde und Handreichungen zurückgreifen (Bajbouj et al., 2021, Thöle und Kluge, 2021, Orang et al., 2022).


Es ist noch zu früh, um einschätzen zu können, wie sich die aktuelle Solidarität mit den Geflüchteten weiterentwickeln und ausdifferenzieren wird. Schon in dieser Formulierung liegt eine der Herausforderungen. Für Integration und für das psychische Wohlbefinden der Menschen, die aus der Ukraine nach Deutschland kommen, wird es von zentraler Bedeutung sein, wie diese Menschen in den diversen, konfligierenden, bedeutsamen Beziehungen, Bezügen und Verbindungen vor, während und nach der Kriegs- und Fluchtsituation gesehen werden (d.h. ein Mensch ist nicht nur Geflüchtete/r) und in ihren Narrationen mit den jeweiligen Verlusten und Ressourcen ermutigt werden. Dies gilt ebenso für Helfende.

Ziel sollte es sein, stützende, tragende Beziehungen aufzubauen und zu etablieren, um die Ohnmacht und Hilflosigkeit in Folge des Krieges und der Flucht aushaltbar bzw. bewältigbar werden zu lassen. Längere kriegerische Auseinandersetzungen, ebenso wie akute Kriegssituationen führen erst einmal zu einem Ausnahmezustand für Einzelne und Gruppen, auf den jeweils ganz unterschiedlich reagiert wird, bzw. der von Bezugspersonen und -institutionen ganz unterschiedlich adressiert wird.

Dabei kommt es natürlich zu potentiell traumatisierenden Erlebnissen und Erfahrungen, die allerdings in ihrer Einbettung vor, während und nach der Flucht ganz unterschiedliche psychische und kollektive Auswirkungen haben, von denen eine (psychopathologische) Traumatisierung nur eine darstellt. Eine Traumatisierung findet möglicherweise dann statt, wenn die Situation nicht in eine handhabbare Gestaltung führt.


Was heißt das für die konkrete Praxis?


1. Es braucht ein Kontakt- und Gesprächsangebot zur Erzählung des Erlebten.

2. Der Fokus sollte auf konkreten Handlungsmöglichkeiten im Hier und Jetzt liegen,
d.h. nicht zu überfordern mit der Bearbeitung/einem schnellen Bewältigungsanspruch des Geschehenen“.

3. Trotz der Akuität und „Helfenwollen“ sind Raum, Zeit und (soziale) Netzwerke von zentraler Bedeutung (Kluge, 2016).


Abschließend bleibt zu sagen, dass die neuen Handlungsspielräume, die in der aktuellen Situation vor allem für geflüchtete Menschen aus der Ukraine diskutiert und umgesetzt werden, keine selektive Momentaufnahme bleiben dürfen.

Es bedarf weiterhin einer nachhaltigen Öffnung gesundheitsbezogener Infrastrukturen, die nicht auf spezifische Gruppen geflüchteter Menschen begrenzt bleibt.

Vielmehr sollten wir auch die aktuelle Situation erneut zum Anlass nehmen, ein inklusives gleichberechtigtes Gesundheitssystem für alle Gruppen einzufordern und auszubauen, in der z.B. auch die gesundheitliche Versorgung für geflüchtete Menschen aus jeglichen Drittstaaten bedingungslos möglich ist.



* * *



Referenzen

 

  • Bajbouj, M., Panneck, P., Winter, S. M., Ajami, C., Alabdullah, J., Benedikt Burger, M., Haberlander, A., Hahn, A., Heinz, A., Heuser, I., Hoyer, A., Kluge, U., Aichberger, M., Repantis, M., Schreiter, S., Seybold, S., Sutej, I. (2021) A Central Clearing Clinic to Provide Mental Health Services for Refugees in Germany. Frontiers in public health, 9, 15.
  • Bozorgmehr, K., Hintermeier, M., Razum, O., Mohsenpour, A., Biddle, L., Oertelt‐Prigione, S., Spallek, J., Tallarek, M., & Jahn, R. (2020). SARS‐CoV‐2 in Aufnahmeeinrichtungen und Gemeinschaftsunterkünften für Geflüchtete: Epidemiologische und normativ‐rechtliche Aspekte [Report]. https://pub.uni-bielefeld.de/record/2943665
  • Claassen, K., & Jäger, P. (2018). Impact of the Introduction of the Electronic Health Insurance Card on the Use of Medical Services by Asylum Seekers in Germany. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(5), 856. https://doi.org/10.3390/ijerph15050856
  • Deutsches Ärzteblatt (2022). Deutschland ist auf die psychosoziale Versorgung so vieler geflüchteter Menschen nicht vorbereitet. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/132448/Deutschland-ist-auf-die-psychosoziale-Versorgung-so-vieler-geflüchteter-Menschen-nicht-vorbereitet (Zugriff vom 15.03.2022)
  • Deutsches Ärzteblatt. (2022, März 4). Lauterbach plant Impfangebote für ukrainische Flüchtlinge. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/132304/Lauterbach-plant-Impfangebote-fuer-ukrainische-Fluechtlinge
  • Gesundheitsministerkonferenz. (2022). Solidarität mit der Ukraine: Gemeinsame Erklärung der GMK. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/G/GMK/220307_GMK-Erklaerung_Ukraine.pdf
  • Gold, A. W., Weis, J., Janho, L., Biddle, L., & Bozorgmehr, K. (2021). Die elektronische Gesundheitskarte für Asylsuchende: Zusammenfassung der wissenschaftlichen Evidenz. https://doi.org/10.11588/HEIDOK.00030347
  • Heinz, A. & Kluge, U. (2020) Ressourcen – orientierte Versorgung geflüchteter Personen mit psychischen Erkrankungen. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 88(02), 74-75.
  • Jaschke, P., & Kosyakova, Y. (2021). Does Facilitated and Early Access to the Healthcare System Improve Refugees’ Health Outcomes? Evidence from a Natural Experiment in Germany. International Migration Review, 55(3), 812–842. https://doi.org/10.1177/0197918320980413
  • Kluge, U. (2016) Behandlung psychisch belasteter und traumatisierter Asylsuchender und Flüchtlinge - Das Spannungsverhältnis zwischen therapeutischem und politischem Alltag. Nervenheilkunde 35 (6), 385-390.
  • Kluge, U., Romero, B., Hodzic, S. (2018) Psychotherapeutische und psychiatrische Versorgung geflüchteter Menschen mit Sprach- und Kulturmittlern. Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy 168 (5), 133–139.
  • Orang, M.T., Missmahl, I., Thoele, A.M., Valensise, L., Brenner, A., Gardisim M., Peter, H., Kluge, U. (2022) New directions in mental health care of migrants and refugees- a randomized controlled trial of effectiveness of Value Based Counseling. Clinical Psychology & Psychotherapy, doi: 10.1002/ccp.2728.
  • Penka, S., Faißt, H., Vardar, A., Borde, T., Mösko, M., Dingoyan, D., Schulz, H., Koch, U., Kluge, U., Heinz, A. (2015) Der Stand der interkulturellen Öffnung in der psychosozialen Versorgung-Ergebnisse einer Studie in einem innerstädtischen Berliner Bezirk. Psychotherapie-Psychosomatik-Medizinische Psychologie 65 (09/10), 353-362.
  • Rodyna, R. (2019). Measles situation in Ukraine during the period 2017-2019. European Journal of Public Health, 29(Supplement_4), ckz186.496. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz186.496
  • Thöle, A.M. & Kluge, U. (2021). “Psychotherapeutisches Arbeiten mit Geflüchteten? - Eine Navigationshilfe für die Praxis”, in Flucht und Gesundheit: Facetten eines interdisziplinären Zugangs (Sonderband der Zeitschrift für Flucht-und Flüchtlingsforschung), hrsg. v. Nowak, Anna Christina; Krämer, Alexander; Schmidt, Kerstin, S. 143-165. Baden-Baden: Nomos.
  • Thöle, A.M., Penka, S., Brähler, E., Heinz, A., Kluge, U. (2017) Psychotherapeutische Versorgung von Geflüchteten aus der Sicht niedergelassener Psychotherapeuten in Deutschland. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 65,  145-154. https://doi.org/10.1024/1661-4747/a000315.
  • Wenner, J., Biddle, L., Gottlieb, N., & Bozorgmehr, K. (2022). Inequalities in access to healthcare by local policy model among newly arrived refugees: Evidence from population-based studies in two German states. International Journal for Equity in Health, 21(1), 11. https://doi.org/10.1186/s12939-021-01607-y



[1] https://www.kvberlin.de/fuer-patienten/ukraine

[2] Bei TransVer handelt es sich um ein psychosoziales Ressourcennetzwerk zur interkulturellen Öffnung. ZIPP bezieht sich auf das Zentrum für Interkulturelle Psychiatrie und Psychotherapie der Charité Universitätsmedizin Berlin.

[3] https://covid19.who.int/region/euro/country/ua

[4] https://www.infektionsschutz.de/mediathek/materialien-auf-ukrainisch/

[5] Detailliertere Informationen dazu finden sich auch in den Dokumentationsunterlagen der TransVer neXus-Veranstaltung zu strukturellem Rassismus und Sprachmittlung: https://transver-berlin.de/nexus-forum/.